申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなとき
被扶養者異動届	用紙	記入例 （増）	被扶養者に異動があったとき
		記入例 （減）
扶養理由書	用紙	記入例	家族が加入するとき
念書	用紙	-	家族が加入するとき
雇用保険失業給付に関する誓約書	用紙	-
国民年金第3号被保険者関係届	用紙	記入例 （増）	被扶養者に異動があったとき
		記入例 （減）
国民年金第3号被保険者住所変更届	用紙	記入例	住所に変更があったとき
被扶養者氏名変更届	用紙	記入例	氏名に変更があったとき
資格確認書（再）交付申請書	用紙	記入例	資格確認書を発行するとき
任意継続資格取得申請書	用紙	記入例	資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続被保険者資格喪失申出書	用紙	-	任意継続の資格を失うとき
限度額適用認定申請書	用紙	記入例	医療機関のシステムと健保組合のシステムが繋がったため、ほとんどの医療機関では発行手続きが不要 何らかの事情で医療機関で必要と言われた場合のみ申請
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	用紙	-	マイナンバーの健康保険証利用登録を解除したいとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなとき
療養費支給申請書（治療用装具等）	用紙	記入例	治療用装具を購入したとき
療養費支給申請書（立替払等）	用紙	記入例	立て替え払いをしたとき、加入手続き中の受診等
療養費支給申請書（海外用等）	用紙	記入例	海外で受診したとき
	用紙	-	【医科】診療内容明細書（様式A）
	用紙	-	【歯科】診療内容明細書（様式C）
	用紙	-	領収明細書（様式B）
出産育児一時金内払金支払依頼書･差額請求書･付加金請求書	用紙	記入例 （出産）	出産したとき【直接支払制度を利用する】
		記入例 （死産）
出産育児一時金・付加金請求書	用紙	記入例	出産したとき【直接支払制度を利用しない】
出産手当金・出産手当金付加金請求書	用紙	記入例	出産のため仕事を休んだとき
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書	用紙	記入例	病気やけがで仕事を休んだとき
埋葬料(費) 法定・付加金 請求書	用紙	記入例 （本人）	死亡したとき
		記入例 （家族）
移送承認届・移送費支給申請書	用紙	記入例	移送費の承認を受けるとき

交通事故に関する書類

名　称	申請書	記入例	こんなとき
第三者行為による傷病届	用紙	記入例	交通事故にあったとき
事故発生状況報告書 (第三者行為）	用紙	記入例	交通事故にあったとき
自損事故による傷病届	用紙	記入例	交通事故にあったとき
事故発生状況報告書 (自損事故）	用紙	記入例	交通事故にあったとき
第三者行為傷害事故届(交通事故以外)	用紙	記入例	交通事故以外

保健事業に関する書類

名　称	申請書	記入例	こんなとき
日帰り人間ドック申込書	用紙	-	人間ドックを受けるとき
日帰り人間ドック立替費用請求書	用紙	-	人間ドックを受けるとき